PARENT/GUARDIAN PERMISSION AND EMERGENCY MEDICAL FORM
RELEASE OF LIABILITY, WAIVER, and ASSUMPTION OF THE RISK
DIY GIRLS, a California nonprofit public benefit corporation (“DIY Girls”).
1201 Truman St., Suite D2, San Fernando, CA 91340 | Telephone: (818) 869-0432
Tia Chucha's Centro Cultural, a California nonprofit public benefit corporation (“Tia Chucha's Centro Cultural").
12677 Glenoaks Blvd. Sylmar, CA 91342 | Telephone: (818) 939-3433
In consideration of my child being permitted to attend the program, I hereby release, waive, discharge and covenant not to sue DIY Girls and/or Tia Chucha's Centro Cultural & Bookstore, its directors, officers, employees, volunteers, and agents (collectively the “Parties”) from any and all liability to myself or my child for any loss or damage, including property damage, personal injury, or death, whether caused by the negligence of DIY Girls and/or Tia Chucha's Centro Cultural & Bookstore or otherwise, resulting from or related to my child’s participation in the program, and should the need arise, do hereby authorize and consent to any x-ray examination, anesthetic, medical or surgical diagnosis rendered under the general or special supervision of any member of the medical staff and emergency room staff licensed under the provisions of the Medical Practice Act of the jurisdiction within which the program is being held or a dentist licensed under the provisions of the Dental Practice Act of the jurisdiction within which the program is being held and on the staff of any acute general hospital holding a current license to operate a hospital from the State of California Department of Public Health or licensed by the state within which the program is being held. It is understood that this authorization is given in advance of any specific diagnosis, treatment, or hospital care being required, but is being given to provide authority and power to render care that the aforementioned physician, in the exercise of his/her best judgment, may deem advisable. It is understood that effort shall be made to contact the undersigned before rendering treatment to the patient, but that any of the above treatments will not be withheld if the undersigned cannot be reached. I will not hold DIY Girls and/or Tia Chucha's Centro Cultural & Bookstore or the Parties liable for medical aid rendered at a hospital or first aid rendered at the program, and will reimburse DIY Girls and/or Tia Chucha's Centro Cultural & Bookstore for medical or other expenses incurred in the care of my child.
I specifically assume all risks and hazards associated with my child’s participation in the activity, including, but not limited to, the risks associated with COVID-19 or similar types of viruses. I understand that my child will be associating with staff, volunteers, and other children and may contract COVID-19, and other viruses and diseases, through my child’s participation in the activity. I understand and voluntarily assume the risk that my child may acquire COVID-19 and that COVID-19 may subsequently be transmitted from my child to me, my family, and members of my household. I certify that my child is in good health, has no fever, and has no current issues that make it unsafe for my child to participate in the activity, which may not have a medical professional on staff. I will notify DIY Girls/ Tia Chucha's Centro Cultural & Bookstore and not send my child to the activity if my child develops a fever or illness or tests positive for COVID-19.
I am 18 years of age or older and have the legal right, power, and authority to enter into this authorization and consent for and on behalf of each of our parties. I fully understand its contents, meaning, and impact.
This authorization is given pursuant to Section 6910 of the Family Code of California and remains effective only for the program and date listed above.
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PERMISO DEL PADRE/TUTOR Y FORMULARIO DE EMERGENCIA MÉDICA
LIBERACIÓN DE RESPONSABILIDAD, RENUNCIA Y ASUNCIÓN DEL RIESGO
DIY Girls, una corporación de beneficio público sin fines de lucro de California (“DIY Girls”).
1201 Truman St., Suite D2, San Fernando, CA 91340| Teléfono: (818) 869-0432
Tia Chucha's Centro Cultural, una corporación de beneficio público sin fines de lucro de California (“Tia Chucha's Centro Cultural").
12677 Glenoaks Blvd. Sylmar, CA 91342 | Telephone: (818) 939-3433
En consideración a que a mi estudiante se le permita asistir al programa, por la presente libero, renuncio, descargo y acuerdo no demandar a DIY Girls y/o Tia Chucha's Centro Cultural & Bookstore, sus directores, funcionarios, empleados, voluntarios y agentes (colectivamente las "Partes") de cualquier responsabilidad hacia mí o mi estudiante por cualquier pérdida o daño, incluyendo daños a la propiedad, lesiones personales o muerte, ya sea causada por la negligencia de DIY Girls y/o Tia Chucha's Centro Cultural & Bookstore o de otra manera, que resulte de o esté relacionada con la participación de mi estudiante en el programa, y si surgiera la necesidad, por la presente autorizo y doy mi consentimiento para cualquier examen de rayos X, anestesia, diagnóstico médico o quirúrgico realizado bajo la supervisión general o especial de cualquier miembro del personal médico y personal de la sala de emergencias con licencia bajo las disposiciones de la Ley de Práctica Médica de la jurisdicción dentro de la cual se lleva a cabo el programa o un dentista con licencia bajo las disposiciones de la Ley de Práctica Dental de la jurisdicción dentro de la cual se lleva a cabo el programa y en el personal de cualquier hospital general agudo que tenga una licencia vigente para operar un hospital del Departamento de Salud Pública del Estado de California o con licencia del estado dentro del cual se lleva a cabo el programa. Se entiende que esta autorización se otorga con antelación a cualquier diagnóstico, tratamiento o atención hospitalaria específica que se requiera, pero se otorga para otorgar la autoridad y el poder para brindar la atención que el médico mencionado, a su mejor criterio, considere conveniente. Se entiende que se hará todo lo posible por contactar al abajo firmante antes de brindarle tratamiento al paciente, pero que ninguno de los tratamientos mencionados se negará si no se puede contactar al abajo firmante. No responsabilizaré a DIY Girls y/o Tia Chucha's Centro Cultural & Bookstore ni a las Partes por la asistencia médica prestada en un hospital ni por los primeros auxilios brindados en el programa, y reembolsaré a DIY Girls y/o Tia Chucha's Centro Cultural & Bookstore los gastos médicos o de otro tipo incurridos en el cuidado de mi estudiante.
Asumo específicamente todos los riesgos y peligros asociados con la participación de mi estudiante en la actividad, incluyendo, entre otros, los riesgos asociados con la COVID-19 o virus similares. Entiendo que mi estudiante se relacionará con el personal, los voluntarios y otros niños, y que podría contraer la COVID-19 y otros virus y enfermedades a través de su participación en la actividad. Entiendo y asumo voluntariamente el riesgo de que mi estudiante contraiga la COVID-19 y que posteriormente la transmita a mí, a mi familia y a los miembros de mi hogar. Certifico que mi estudiante goza de buena salud, no tiene fiebre ni problemas actuales que impidan su participación en la actividad, la cual podría no contar con un profesional médico. Notificaré a DIY Girls / Tia Chucha's Centro Cultural & Bookstore y no enviare a mi estudiante a la actividad si mi estudiante presenta fiebre o enfermedad o da positivo en la prueba de COVID-19.
Tengo 18 años o más y tengo el derecho, la facultad y la autoridad legal para firmar esta autorización y consentimiento en nombre y representación de cada una de nuestras partes. Entiendo plenamente su contenido, significado e impacto.
Esta autorización se otorga de conformidad con la Sección 6910 del Código de Familia de California y sigue vigente únicamente para el programa y la fecha indicados anteriormente.